Reprodução Humana

Também conhecida como inseminação intrauterina, é uma técnica em que uma amostra do sêmen é preparada em laboratório e introduzida no útero da paciente no momento em que ela está ovulando. Sendo assim, o restante do processo acontece todo dentro do corpo da mulher de forma natural, ou seja, é necessário que a trompa funcione adequadamente e capte o óvulo no momento da ovulação e que os espermatozoides nadem progressivamente por meio das trompas até encontrarem o óvulo. Ao encontrar o óvulo, o espermatozoide tem que ter capacidade de penetrar esse óvulo, fertilizando-o. Portanto, o encontro entre óvulo e espermatozoide acontece dentro da trompa. Em seguida o embrião formado deve ser encaminhado para o útero por meio do movimento da trompa. Após chegar ao útero, esse embrião precisa se implantar no endométrio, local onde deverá se desenvolver por 9 meses.

Sendo assim, o tratamento de inseminação é parecido com a gravidez natural, diferenciando-se apenas no fato de os espermatozoides serem introduzidos diretamente no útero e não na vagina como ocorre na gravidez natural. Além disso, na inseminação, os melhores espermatozoides são processados e escolhidos antes de serem introduzidos ao útero. A inseminação se diferencia da fertilização in vitro (FIV) porque na inseminação o que é introduzido no útero é uma amostra do sêmen, já na FIV o que é introduzido é o embrião pronto. Isso faz com que os dois tratamentos sejam bastante diferentes, não só na técnica, mas nas indicações e nas taxas de sucesso.

O procedimento é indicado quando há infertilidade masculina leve a moderada, alterações no colo do útero, para casais homoafetivos femininos, maternidade independente (quando a mulher opta por ter filho utilizando sêmen de doador), também conhecida como maternidade solo ou produção independente.

Quando esse tratamento é escolhido como opção terapêutica, é fundamental que as trompas uterinas sejam avaliadas por um exame chamado histerossalpingografia e que estejam funcionando adequadamente. 

Também conhecida como ovodoação, consiste em a mulher doar parte de seus óvulos para que seja utilizado em outra paciente, a receptora. A receptora é aquela mulher que não consegue engravidar com os próprios óvulos, seja porque eles têm qualidade e quantidade insuficiente, seja porque não tenha mais óvulos (menopausa), sendo assim ela precisa de óvulos doados para engravidar.  

As regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina são: 

– Idade limite para ser doadora é de 37 anos;

– Será mantido, obrigatoriamente, sigilo sobre a identidade das doadoras e receptoras, exceto na doação para parentesco de até 4º grau, desde que não incorra em consanguinidade; 

– A doação não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.

A doação pode ser voluntária ou compartilhada. Na doação voluntaria, a mulher doa seus óvulos sem receber nada em troca, portanto de forma altruísta. Na doação compartilhada, uma parte dos óvulos ficará com a doadora que fará fertilização in vitro e a outra parte será doada para a receptora. Em troca, a doadora recebe ajuda nos custos financeiros que envolvem o procedimento. Portanto doadora ajuda receptora que não poderia engravidar sem esses óvulos doados e em troca, a doadora tem parte de seu tratamento custeado, que não seria possível sem essa ajuda financeira. Então doadora e receptora compartilham óvulos e custos, ajudando uma à outra.  

A doadora é selecionada para que tenha a maior semelhança física com a receptora e realiza exames de sangue como HIV, Hepatites, sífilis, HTLV, zika vírus, tipagem sanguínea, cariótipo, eletroforese de hemoglobinas e pesquisa de clamídia e neisseria na secreção vaginal. Para que seja doadora, todos os seus exames precisam estar negativos e seu histórico familiar e pessoal também deve ser negativo para doenças genéticas de alto risco.

É um procedimento muito procurado por mulheres na menopausa, idade avançada, baixa reserva ovariana, FIV sem sucesso com óvulos próprios e casais homoafetivos masculinos, que utilizarão óvulo doado e útero de substituição para ter filhos. 

O congelamento de óvulos é realizado para que a mulher possa preservar sua fertilidade, quando deseja adiar a maternidade, seja porque vai passar por um tratamento oncológico ou ainda não encontrou parceiro ideal para constituir família ou porque tem outras prioridades como carreira, estudos, viagens, ou simplesmente porque não sabe se quer engravidar em algum momento. Sendo assim, se futuramente ela decidir engravidar e não conseguir naturalmente, pode tentar usar os óvulos que foram congelados anos atrás quando era mais jovem, ou se já tiver um filho, mas deseja ter um segundo filho em idade mais avançada, também pode utilizar essa estratégia. Sendo assim, a mulher pode ter mais autonomia para fazer suas escolhas sem se sentir pressionada pelo avanço da idade que afeta consideravelmente a qualidade dos óvulos, principalmente após os 35 anos.  

O processo dura cerca de 12 dias e consiste em: 

1. Estimulação ovariana  

Utilização de gonadotrofinas (medicações hormonais) de uso injetável (subcutâneo) para melhor aproveitamento dos folículos e conseguir um maior número de óvulos necessário para cada caso. Lembrando que sem o uso dessas medicações, a mulher é capaz de ovular de um único ovulo. O monitoramento da ação desses hormônios é feito por meio de ultrassonografia transvaginal seriada, assim como a decisão do melhor momento de coletar os óvulos. 

2. Coleta de óvulos 

Também conhecida como aspiração folicular, costuma durar cerca de 15 a 30 minutos e é realizada por ultrassom transvaginal, no qual é acoplada uma agulha que através da vagina aspira os óvulos dos folículos ovarianos. É um procedimento realizado sob anestesia (sedação endovenosa) para que a mulher não sinta desconforto.  

Os óvulos são colocados em nitrogênio líquido e são congelados a uma temperatura de 196ºC negativos por quanto tempo for necessário sem perder sua qualidade. Não há um limite de tempo determinado para que os óvulos fiquem congelados. 

O congelamento de embriões tem os mesmos objetivos, mas se diferencia do congelamento de óvulos, pois aqui a mulher precisa ter um parceiro com quem deseja constituir família futuramente. E após a coleta de óvulos são necessárias mais 3 etapas: 

1. Coleta de sêmen 

É realizada no mesmo dia da coleta de óvulos através de masturbação, procedimento parecido com a coleta de espermograma. Em caso de sêmen de doador ou se o parceiro tiver deixado sêmen congelado, nesse mesmo dia é realizado o descongelamento do sêmen. 

2. Fertilização in vitro 

Os melhores óvulos, chamados de óvulos maduros são fertilizados no laboratório pelos melhores espermatozoides. Essa fertilização pode ocorrer da forma convencional (FIV clássica) ou através da técnica ICSI.  

3. Desenvolvimento embrionário 

Nessa etapa, os embriões ficam no laboratório em uma incubadora específica durante 5 a 7 dias. Nesse período, ocorre um processo de seleção natural, no qual os melhores embriões se desenvolverão e outros embriões pararão de se desenvolver. Os melhores embriões que chegarem ao final desse período, poderão ser congelados. 

Quando a mulher está impossibilitada de gestar seu bebê, pode usar um útero de substituição, também conhecido como barriga solidária, as vezes chamada erroneamente de barriga de aluguel, pois no Brasil esse procedimento não é permitido com fins lucrativos. A mulher que é doadora temporária do útero deve ter ao menos um filho vivo e pertencer à família de um dos parceiros em parentesco até o 4º grau. Demais casos estão sujeitos a avaliação e autorização do Conselho Regional de Medicina.  

Pode ser indicado quando a mulher não pode gestar seja por ausência/malformação ou alterações graves do útero ou por contraindicação à gestação pelas condições clínicas da paciente como por exemplo cardiopatias graves com risco de vida, caso a mulher engravide.

As etapas desse tratamento consistem em a mãe genética ser submetida a estimulação ovariana através de utilização de medicações hormonais para melhor aproveitamento dos folículos e conseguir um maior número de óvulos necessário para cada caso. O monitoramento da ação desses hormônios é feito através de ultrassonografia transvaginal seriada, assim como a decisão do melhor momento de coletar os óvulos. Após cerca de 12 dias, ocorre a aspiração folicular realizada por ultrassom transvaginal, no qual é acoplada uma agulha que através da vagina aspira os óvulos dos folículos ovarianos.  

O parceiro da mãe genética realiza coleta de sêmen no mesmo dia da coleta de óvulos através de masturbação. Em caso de sêmen de doador ou se o parceiro tiver deixado sêmen congelado, nesse mesmo dia é realizado o descongelamento do sêmen. Então a seguir ocorre a fertilização in vitro na qual os melhores óvulos são fertilizados no laboratório pelos melhores espermatozoides. Os embriões formados a partir disso, ficam no laboratório em uma incubadora específica durante 5 a 7 dias. Nesse período, ocorre um processo de seleção natural, no qual os melhores embriões se desenvolverão e outros embriões pararão de se desenvolver. Os melhores embriões que chegarem ao final desse período, poderão ser congelados ou transferidos para mulher que vai ceder temporariamente o útero para a mãe genética.

É uma das técnicas de reprodução assistida que pode auxiliar casais que enfrentam algum tipo de dificuldade para engravidar. O primeiro bebê nascido por meio dessa técnica já tem mais de 40 anos e desde então milhões de bebês provenientes da FIV já nasceram no mundo todo. O processo acontece em grande parte dentro do laboratório de reprodução humana, ou seja, a captura dos óvulos, a escolha dos melhores espermatozoides, a fertilização, que é o encontro entre o óvulo e o espermatozoide e a seleção dos melhores embriões. Portanto, nessa técnica, o embrião pronto é introduzido diretamente dentro do útero. Diferente da técnica de inseminação, na qual o que é introduzido dentro do útero não é o embrião e sim o sêmen.  Isso faz com que os dois tratamentos sejam bastante diferentes, não só na técnica, mas nas indicações e nas taxas de sucesso. 

O procedimento é indicado quando há infertilidade masculina grave, alterações nas trompas uterinas, idade da mulher avançada e necessidade de análise genética do embrião antes de transferi-lo ao útero, dentre outras indicações. 

A FIV consiste nas 6 etapas abaixo: 

1. Estimulação ovariana  

Essa etapa dura cerca de 12 dias e consiste na utilização de gonadotrofinas (medicações hormonais) de uso injetável (subcutâneo) para melhor aproveitamento dos folículos e conseguir um maior número de óvulos necessário para cada caso. Lembrando que sem o uso dessas medicações, a mulher é capaz de ovular apenas de um único ovulo. O monitoramento da ação desses hormônios é feito com a ultrassonografia transvaginal seriada, assim como a decisão do melhor momento de coletar os óvulos. 

2. Coleta de óvulos

Também conhecida como aspiração folicular, costuma durar cerca de 15 a 30 minutos e é realizada por ultrassom transvaginal, no qual é acoplada uma agulha que através da vagina aspira os óvulos dos folículos ovarianos. É um procedimento realizado sob anestesia (sedação endovenosa) para que a mulher não sinta desconforto. 

3. Coleta de sêmen

É realizada no mesmo dia da coleta de óvulos por meio da masturbação, procedimento parecido com a coleta do exame espermograma. Em caso de sêmen de doador ou se o parceiro tiver deixado sêmen congelado, nesse mesmo dia é realizado o descongelamento do sêmen.

4. Fertilização in vitro

Os melhores óvulos, chamados de óvulos maduros são fertilizados no laboratório pelos melhores espermatozoides. Essa fertilização pode ocorrer da forma convencional (FIV clássica) ou por meio da técnica ICSI. Na FIV clássica os espermatozoides são colocados em contato com os óvulos e o melhor espermatozoide penetrará o ovulo de forma espontânea e natural. Na ICSI, o melhor espermatozoide é introduzido dentro do óvulo por meio de micromanipuladores. Essa técnica é conhecida como injeção intracitoplasmática de espermatozoide. A escolha da melhor técnica vai depender de cada caso e será escolhida pelo embriologista que manipula os gametas de acordo com critérios como quantidade e motilidade dos espermatozoides, quantidade de óvulos, idade da mulher, entre outros parâmetros.

5. Desenvolvimento embrionário 

Nessa etapa, os embriões ficam no laboratório em uma incubadora específica durante 5 a 7 dias. Nesse período, ocorre um processo de seleção natural, no qual os melhores embriões se desenvolverão e outros embriões pararão de se desenvolver. Os melhores embriões que chegarem ao final desse período, poderão ser transferidos para o útero e/ou congelados.

6. Transferência embrionária

Nessa etapa, o embrião pode ser transferido para o útero a fresco ou congelado. Se a fresco, a transferência acontece 5 dias depois da coleta de óvulos. No caso de transferência de embrião congelado (TEC), o útero é preparado por cerca de 15 a 20 dias seja de forma natural ou usando hormônios via oral ou via transdérmica. A transferência acontece cerca de 15 a 20 dias depois da menstruação. O procedimento é indolor e tem duração de cerca de 15 minutos. O embrião é colocado no útero por meio de um cateter delicado que é introduzido no colo uterino e guiado até o útero por ultrassom pélvico. É parecido com exame ginecológico de rotina no qual há introdução de especulo vaginal para visualização do orifício do colo do útero por onde passará o cateter. O exame de gravidez, Beta HCG, será realizado 9 dias depois.

Lembrando que o Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece um limite do número de embriões que podem ser transferidos de acordo com a idade da paciente:

– Até 37 anos: até 2 embriões;

– Acima de 37 anos: até 3 embriões;

– Embriões euploides após diagnóstico genético: até 2 embriões, independentemente da idade;

– Ovorecepção: até 2 embriões (considera-se a idade da doadora no momento de sua coleta de óvulos) 

Mais conhecida como coito programado, é considerada um método pouco invasivo e de baixo custo. Pode ser indicada para casais jovens, com pouco tempo de dificuldade para engravidar, cujo diagnóstico evidencia causas leves de infertilidade como síndrome dos ovários policísticos ou outras disfunções ovulatórias. 

A mulher passa por uma estimulação ovariana leve com medicações hormonais de uso oral e/ou injetável indutoras de ovulação. O monitoramento da ação desses hormônios é feito através de ultrassonografia transvaginal seriada, assim como prever o momento da ovulação e orientar o melhor momento para que o casal tenha relação sexual. Caso a mulher desenvolva mais de 3 folículos grandes, recomenda-se cancelar o tratamento pelo risco de gestação múltipla. 

A prática de tomar indutores da ovulação por conta própria sem realizar ultrassom transvaginal seriado não é recomendada por alguns motivos. Primeiro, esses indutores podem levar à ovulação de mais de 1 óvulo, aumentando o risco de gravidez múltipla (gêmeos, trigêmeos, quadrigêmeos ou até quíntuplos), gerando risco de saúde para bebês e mãe. O ultrassom pode detectar e prevenir esse risco. Segundo, sem ultrassom, não é possível saber o dia da ovulação e, portanto, o melhor momento para relação sexual, diminuindo chance de gestação. Terceiro, alguns indutores podem deixar o endométrio fino, e com ultrassom é possível detectar isso e mudar a estratégia de indução. Portanto, o controle de ovulação com ultrassom transvaginal seriado proporciona segurança à paciente e pode aumentar as taxas de gravidez. 

A relação sexual programada não é indicada para casos de infertilidade causados por obstrução tubária ou outras alterações nas trompas mais graves, assim como alterações significativas no espermograma. Sendo assim, antes de realizar esse tratamento é importante que o casal realize exames como a histerossalpingografia e espermograma, para avaliar condições mínimas aceitáveis para ter o coito programado como tratamento de escolha. 

Durante a fertilização in vitro (FIV), as vezes é gerado um número maior de embriões do que o número de embriões que de fato são utilizados, são conhecidos como embriões excedentes. Caso a gravidez não ocorra na primeira tentativa, existe uma segunda ou até terceira chance a depender do número de embriões excedentes que permaneceu congelado. Uma vez que o casal obteve sucesso na fertilização in vitro, e não deseja usar os embriões excedentes para ter mais filhos, é possível doar esses embriões para outro casal. 

O casal assina uma autorização para essa doação, que não pode ter caráter comercial. Também deve-se manter em sigilo a identidade dos doadores, bem como dos receptores.

Segundo a última resolução do Conselho Federal de Medicina, o número total de embriões gerados em laboratório não poderá exceder a 8 (oito). Caso o casal não queira ter embriões excedentes congelados, é recomendado que converse com seu médico para que fertilize o mínimo de óvulos possível para formar no máximo 2 ou 3 embriões, a depender da idade da mulher. Nesse caso, o casal opta por realizar transferência embrionária apenas uma vez. Caso não obtenha sucesso, como não deixaram embriões excedentes congelados, se quiserem uma segunda tentativa, terão que fazer mais um ciclo de FIV.  

O sonho de muitos casais homoafetivos é ter um ou mais filhos. E cada vez mais as técnicas da Reprodução Assistida estão se tornando disponíveis para a realização desse sonho. Entre elas, a ovodoação, doação de embriões e útero de substituição.   

Para casais homoafetivos femininos, é necessária a escolha de um sêmen de doador, que pode vir de banco nacional ou internacional. O tratamento pode ser a inseminação intrauterina ou a fertilização in vitro (FIV). A escolha entre esses dois tratamentos vai depender principalmente da avaliação das trompas da mulher que irá engravidar através do exame de histerossalpingografia e da chance de sucesso que o casal gostaria de ter, sendo a FIV a forma mais eficaz nesse caso.  

No caso da FIV, o óvulo pode ser proveniente de uma das mulheres e o útero de sua parceira, portanto ambas contribuem no processo ou podem optar por óvulo e útero ser da mesma mulher, nesse caso apenas uma mulher contribui com o material genético e o útero que gestará o embrião. Apesar de apenas uma delas gestar, ambas podem amamentar através da indução da lactação na mulher que não gestou com uso de bomba de sucção mamária associada a medicações. 

Para casais homoafetivos masculinos, a única forma de tratamento é a FIV. É necessária a doação temporária do útero de uma parente de até quarto grau e uma doadora de óvulos que pode ser anônima ou parente de até quarto grau, desde que não haja risco de consanguinidade. O sêmen utilizado pode ser de um dos parceiros. 

Se não houver uma parente que possa gestar, faz-se necessária a autorização do Conselho Federal de Medicina para que uma mulher sem vínculos familiares com o casal possa ceder temporariamente seu útero para essa gestação.

No tratamento de fertilização in vitro, é comum que o número de embriões formados seja maior que o número de embriões transferidos para o útero, também conhecidos como embriões excedentes. Esses embriões são congelados para eventual transferência no futuro (caso a primeira transferência não resulte em gravidez ou mesmo para a tentativa de uma segunda gravidez). Existem outras indicações de congelamento de embriões como risco de hiper estimulação ovariana, desenvolvimento inadequado do endométrio, realização de biopsia embrionária para análise genética pré-implantacional ou quando o casal deseja preservar a fertilidade para adiar a maternidade. 

O procedimento é simples e parecido com um exame de Papanicolau. A mulher deve ficar em posição ginecológica. Há então a passagem de um cateter delicado, que passa pelo orifício externo até o orifício interno do colo do útero. Então, introduz-se um outro cateter interno contendo o embrião. Esse cateter interno deposita o embrião no endométrio próximo ao fundo da cavidade uterina. O procedimento é indolor, tem duração de cerca de 15 minutos e é guiado por ultrassom pélvico para visualizar se a gota que contém o embrião foi depositada no local adequado do útero.  

O preparo endometrial se inicia na menstruação e dura cerca de 15 a 20 dias. Pode ser realizado de forma natural ou com hormônios. O exame de gravidez, Beta HCG pode ser realizado 9 dias depois. 

Lembrando que o Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece um limite do número de embriões que podem ser transferidos de acordo com a idade da paciente: 

– Até 37 anos: até 2 embriões;

– Acima de 37 anos: até 3 embriões;

– Embriões euploides após diagnóstico genético: até 2 embriões, independentemente da idade;

– Ovorecepção: até 2 embriões (considera-se a idade da doadora no momento de sua coleta de óvulos) 

As recomendações após o procedimento são: manter o uso dos hormônios e medicações que foram utilizadas para o preparo do endométrio e no dia seguinte voltar a rotina normalmente. Não é necessário realizar repouso, pois os estudos científicos mostraram que essa prática não aumenta a taxa de gravidez. 

O procedimento tem objetivo de detectar alterações genéticas no embrião antes de implantá-lo ao útero, reduzindo a chance de transferir embriões não saudáveis, reduzindo a chance de aborto e aumentado a chance de gravidez por transferência e por consequência elevando as chances de sucesso da FIV e de bebês saudáveis.

Esse exame é realizado através da biópsia do embrião em estágio de blastocisto. Essa biópsia retira algumas poucas células do embrião da região que será a placenta, chamada trofoectoderma. Essas células são enviadas a um laboratório especializado em análises genéticas, enquanto os embriões biopsiados permanecem congelados no laboratório de Reprodução Humana, aguardando o resultado do teste que ficará pronto em cerca de 7 dias. Para transferência a fresco, é possível a realização da análise em 24 horas, permitindo a transferência dos embriões normais no sexto dia de desenvolvimento.

Dividimos o teste genético pré-implantacional em três tipos:

– Para aneuploidias (PGT-A): rastreia alterações cromossômicas como Síndrome de Down, Edwards, Patau, Turner, entre outras. É realizado em casais que tem cariótipo normal e não apresentam doenças genéticas conhecidas. Pode ser indicado para abortos de repetição, mulheres com idade avançada ou falha de implantação recorrente na FIV.

– Para translocações (PGT-SR): rastreia alterações cromossômicas em casais que apresentam translocações conhecidas em seu cariótipo.

– Para doenças monogênicas (PGT-M): indicada para casais portadores ou com histórico familiar de alterações monogênicas, por exemplo fibrose cística, talassemia entre outras. Nesse caso, se o gene alterado pode ser identificado no casal ou em algum membro da família, existe a possibilidade da pesquisa desse gene nos embriões através de uma sonda específica desenvolvida a partir de amostra de sangue ou saliva dos familiares acometidos para análise dessa alteração nos embriões.

A análise genética embrionária não deve ser indicada rotineiramente para todos os casos. É necessário individualizar cada caso em relação a risco e benefício para tomada de decisão.